Skrandžio MALT limfomų endoskopinės semiotikos ir anti-Helicobacter pylori terapijos ypatumai

Virškinimo trakto limfomos apima 14–27% visų ekstrandalinių pažeidimų ir sudaro 1–15% visų virškinimo trakto piktybinių navikų. Dažniausiai pažeidžiamas skrandis (50–75 proc.), Palyginti rečiau - plonoji žarna (20–35 proc.).

Virškinimo trakto limfomos apima 14–27% visų ekstrandalinių pažeidimų ir sudaro 1–15% visų virškinimo trakto piktybinių navikų. Dažniausiai pažeidžiamas skrandis (50–75 proc.), Palyginti rečiau - plonoji žarna (20–35 proc.). Storosios žarnos limfomos pasireiškia 5-10% atvejų. Stemplės pirminės ne Hodžkino limfomos yra pripažintos rečiausiomis [1]..

1983 m. Brooks ir Enterline [2] atliko klinikinį ir morfologinį tyrimą, kurio metu paaiškėjo, kad mazginių ir ekstranodalinių limfomų biologinės savybės skiriasi, o ekstranodalinių limfomų prognozė yra palankesnė..

Brooks ir Enterline pirmą kartą pažymėjo patogenezinį ryšį tarp lėtinio skrandžio gleivinės uždegimo ir limfomos vystymosi. Buvo pasiūlyta, kad daugelio rūšių skrandžio limfomos atspindi piktybinį skrandžio gerybinių ir ilgalaikių limfocitinių pažeidimų virsmą. Autoriai padarė išvadą, kad ilgalaikė antigeninė stimuliacija kartu su autoimuniniu reiškiniu skrandžio gleivinės ląstelėse paprastai sukelia piktybinį kloną. Šią hipotezę patvirtino seilių ir skydliaukės limfomų klinikinių ir morfologinių tyrimų rezultatai. Įrodyta, kad šių liaukų limfomos gali atsirasti lėtinio tiroidito ir sialoadenito fone su Sjogreno sindromu ar be jo..

P. Isaacson ir D. H. Wright [3] atkreipė dėmesį į tai, kad dauguma pirminių skrandžio limfomų išsivysto lėtinio gastrito fone. Be to, buvo įrodyta, kad kiti ekstranodinių limfomų variantai taip pat yra susiję su lėtiniais uždegiminiais procesais. Įrodyta, kad Helicobacter pylori, gramneigiama spiralės formos bakterija, kurią 1983 m. Pirmą kartą išskyrė iš Australijos tyrinėtojų Warreno ir Marschallio gastrobiopsijos pavyzdžių, yra daugelio lėtinio gastrito atvejų priežastis. Tai sukelia skrandžio opą, dvylikapirštės žarnos opą, yra vienas iš skrandžio adenokarcinomos rizikos veiksnių..

Parodyta, kad išnaikinus šį mikroorganizmą lėtinio uždegimo simptomai tampa ne tokie intensyvūs ir sumažėja limfocitinių infiltracijų laipsnis. 1993 m. Buvo pateikti įrodymai, kad H. pylori vaidina svarbų vaidmenį pradedant MALT tipo skrandžio limfomos pogrupį [4]. Nemažai autorių [5] išreiškė nuomonę, kad H. pylori sukelia fiziologinių ir imunologinių procesų sutrikimą, oksidacinį DNR pažeidimą ir tiek kraujodaros, tiek skrandžio gleivinės ląstelių dauginimąsi. Vėliau buvo nustatyta, kad 90% pacientų, sergančių MALT limfoma, yra užsikrėtę H. pylori [6, 7, 8]. Taip pat įrodyta, kad H. pylori tiesiogiai ir per citotokiną sukelia T ląstelių ir makrofagų dauginimąsi, kuris susijęs su citokinų (interleukino-2 ir interleukino-6) išsiskyrimu. Pastarosios, savo ruožtu, skatina B ląstelių dauginimąsi, skatina limfoidinių folikulų ir limfocitų agregatų vystymąsi skrandžio gleivinės storyje [9]..

Medžiaga ir tyrimo metodai

Ištyrėme 250 pacientų skrandžio limfomos endoskopinį vaizdą, o 160 (64%) pacientų pažeidimas buvo laikomas pirminiu, o 90 (36%) pacientų - antriniu, stebėtu RCRC nuo 1995 m., Iš jų 99 buvo MALT- skrandžio limfoma. Parengti endoskopiniai ir endosonografiniai MALT limfomos diagnozavimo kriterijai, diferenciniai diagnostiniai požymiai, įvertinta vaistų terapija.

Rezultatai ir jų aptarimas

Atidžiai išanalizavę ligos vystymąsi, nustatėme, kad grupėje, kurioje buvo pirminės skrandžio limfomos, beveik trečdaliui (32%) pacientų buvo gastroenterologinė anamnezė: skrandžio opa, lėtinis atrofinis, hipertrofinis ar mišrus gastritas, dažnai susijęs su H. pylori infekcija..

Remiantis mūsų stebėjimais, gastroenterologinės patologijos trukmė prieš nustatant naviko buvimą grupėje, kurioje yra pirminė skrandžio limfoma, yra labai įvairi: per pirmuosius tris mėnesius diagnozė buvo nustatyta 30,6% (49 pacientai), per 6 mėnesius 18,1% (29 pacientai)., laikotarpiu nuo 6 iki 12 mėnesių 15,6% (25 pacientai). Atskirai reikia pažymėti, kad beveik trečdaliui pacientų (27,5 proc. - 44 pacientai) pirminės skrandžio limfomos diagnozė buvo nustatyta po metų (1 lentelė)..

Taip pat reikėtų atskirai pažymėti, kad pirminės skrandžio limfomos diagnozė 8% pacientų buvo atskleista atliekant įprastinius gretutinės patologijos tyrimus ir paaiškėjo kaip diagnostinis išvada, nes kai kuriems pacientams liga buvo besimptomė..

Pacientų, sergančių antriniais skrandžio pažeidimais, grupėje nuo pirminės proceso lokalizacijos diagnozės nustatymo iki skrandžio pažeidimų nustatymo laiko, laikas buvo skirtingas ir pateiktas 1 lentelėje. 2.

Kaip matyti iš lentelėje pateiktų duomenų, skrandžio pažeidimas daugeliu atvejų išsivystė per pirmuosius dvejus metus nuo ligos pradžios, o tai lemia būtinybę periodiškai tirti skrandžio endoskopinius tyrimus, siekiant laiku nustatyti metastazinį jo pažeidimą limfomose..

Mūsų darbe infiltraciniai-opiniai ir infiltraciniai skrandžio pažeidimai dažniausiai būdavo su skrandžio limfomomis - atitinkamai 28,4% ir 21,6%, tada opinė naviko augimo forma pasireiškė 14,8%. Į gastritą panašus naviko variantas pastebėtas 14,4 proc. Mišrios ir eksofitinės naviko augimo formos buvo retesnės - atitinkamai 12,0% ir 8,8%.

Be to, kaip rodo mūsų duomenų analizė, sergant MALT limfoma vyravo į gastritą panaši augimo forma, kuri sudarė 34,3 proc..

Į gastritą panašios skrandžio limfomos formos endoskopinis vaizdas yra labiausiai kintamas ir, atsižvelgiant į makroskopinių požymių vyravimą, gali pasireikšti kaip:

Natūralu, kad toks skirstymas yra gana savavališkas, ir šias formas mes išskiriame pagal ryškiausių nurodytų požymių, kurie imituoja vieną ar kitą gastrito formą, paplitimą (3 lentelė)..

Analizuojant gautus duomenis, dažniausiai 33,4 proc. Atvejų buvo pastebėtas paviršinis antralinis gastritas, erozinis gastritas tapo antruoju - 25,0 proc., Tuo pačiu dažniu 22,2 proc. Buvo židininis hiperplastinis gastritas ir mišrus gastritas..

Su skrandžio limfoma į gastritą panašią formą kaip antralinį gastritą, kaip matyti iš paties apibrėžimo, vaizdiniai naviko apraiškos imituoja uždegiminius skrandžio antrumo pokyčius, kuriuos pastebėjome 33,4 proc. Išsaugant skrandžio sienelių elastingumą, atsiranda skrandžio antrumo gleivinės pastos, laisvumas ir židinio hiperemija, pakaitomis su balkšvos spalvos sritimis, dėl padidėjusio kontaktinio kraujavimo. Kaip ir kitos galimybės, būdingas stiklakūnio vaizdas. Biopsijos metu sumažėja gleivinės mobilumas ir elastingumas, pastebimas jos suskaidymas.

Skrandžio limfomos pokyčiai, pasireiškiantys erozinio gastrito forma, pastebimi 25,0% atvejų ir jiems būdingi keli paviršiniai ūmūs netaisyklingos ar plyšinės formos erozijos būdai, atsirandantys pastos, netolygiai hipereminės gleivinės fone, turinčia sustiprintą kraujagyslių struktūrą. Erozijos vietos gali būti lokalizuotos skirtingose ​​skrandžio dalyse pakaitomis su nepakitusiomis gleivinėmis arba užimti izoliuotą, ribotą plotą. Sienų elastingumas paprastai išlieka arba šiek tiek sumažėja.

Skrandžio limfoma vietinio hiperplastinio gastrito forma. Šis limfomos tipas pastebimas 22,2% atvejų ir jam būdingas vidutinis netolygus raukšlių sustorėjimas ribotoje vietoje, dažniau išilgai didesnio kreivumo ir proksimaliniame skrandyje, kartais su perėjimu į priekines ar užpakalines sienas. Išsaugomas sienos elastingumas, galima išlaikyti ar sumažinti raukšlių judrumą. Raukšlių paviršius padengtas klampiomis stiklinėmis gleivėmis ir atsilaisvina. Su įpūtimais paveiktos srities gleivinės raukšlės, kaip taisyklė, nėra visiškai ištiesintos..

Mūsų tyrime H. pylori infekcija buvo nustatyta beveik visiems pacientams, turintiems mažų ląstelių variantą, ir jie sudarė 96,7%, o tarpinis skrandžio MALT limfomos variantas - 90%, priešingai mišrių ląstelių MALT limfomoms, kuriose infekcijos dažnis buvo tik 53,8 proc..

Aptikę H. pylori infekciją, taip pat nustatėme užteršimo laipsnį. Paaiškėjo, kad mažų ląstelių MALT limfomose didelis infekcijos laipsnis yra derinamas su ryškiu užkrėtimo laipsniu dažniau (75,9%) nei kituose subvariantuose. Taigi pacientams, sergantiems tarpiniu variantu, H. pylori infekcija kartu su ryškiu užkrėtimo laipsniu pasireiškia žymiai rečiau ir buvo nustatyta 38,9%, su mišriomis MALT limfomomis ryškus užkrėtimo laipsnis buvo nustatytas 57,1% pacientų..

Vidutinio užteršimo laipsnis mažų ląstelių navikuose nustatytas 20,7 proc., Tarpiniame variante dažniau - 61,1 proc., O mišrioje MALT limfomoje - 14,3 proc..

Mažas H. pylori užteršimo laipsnis yra labai retas pacientams, sergantiems skrandžio MALT limfoma, jis buvo nustatytas tik trims pacientams..

Pirminės MALT limfomos pacientų terapija turi keletą bruožų. Taip yra dėl to, kad pasaulio praktikoje sukaupta palyginti mažai visų rūšių terapinio poveikio - anti-Helicobacter pylori terapijos, chemoterapijos, radiacijos, chirurginio gydymo ir jų derinių - naudojimo patirties..

Gydydavome anti-Helicobacter pylori terapiją tik I stadijoje (klasifikacija Lugano, 1993) mažų ląstelių skrandžio MALT limfoma. Gydymas buvo atliekamas pagal Tarptautinio protokolo LY03 rekomendacijas žemo laipsnio skrandžio MALT limfomoms tirti [10]. Mes panaudojome trijų komponentų schemą pirmosios likvidavimo terapijos srityje, įskaitant šių vaistų vienu metu vartojimą 10–14 dienų:

Gydant 14 pacientų (87,5%) iš 16 pacientų pasiekė visišką remisiją, 2 pacientams (12,5%) liga stabilizavosi..

Terapinis antibiotikų terapijos poveikis buvo realizuotas palaipsniui. Mes nustatėme ligos apraiškų išnykimo seką. Pirmiausia buvo pašalinti klinikiniai simptomai: skausmas, rėmuo, pykinimas, diskomfortas skrandyje.

Išnaikinus H. pylori, navikinių pažeidimų vizualinės endoskopinės apraiškos palaipsniui mažėjo: auglio pažeidimo dydis, submukozinė infiltracija sumažėjo, sumažėjo gleivinės raukšlių kalibras, buvo ištirti specifiniai opiniai defektai, tada normalizavosi gleivinės architektonika, dingo skrandžio sienelių deformacija..

Būtina sutelkti dėmesį į tai, kad visiško terapinio poveikio pradžios laikas yra labai įvairus. Pacientams, gydomiems anti-Helicobacter pylori per 2–10 mėnesių (mediana 5,5 mėnesio), buvo diagnozuota visiška remisija, patvirtinta histologiniu ir imunologiniu tyrimu dėl gastroenoprotezijos pavyzdžių..

Tai reiškia, kad smulkialąstelinių MALT limfomų gydymas naudojant vaistus nuo Helicobacter yra terapija, atliekama vos per 10–14 dienų, tačiau vėliau reikia subalansuoto dinaminio stebėjimo ir teisingo vykstančių pokyčių įvertinimo. Visiškos klinikinės gerovės atsiradimo greitis yra netiesioginis terapinio poveikio numatymo rodiklis..

Iš 14 pacientų, kuriems buvo patvirtinta visiška remisija dėl gydymo anti-Helicobacter pylori, tik vienam pacientui, kuriam buvo 51 metai, buvo diagnozuotas ligos atkrytis atliekant tolesnį tyrimą 7 mėnesius po gydymo pabaigos be jokių klinikinių požymių. Endoskopinį vaizdą buvo sunku interpretuoti: buvo atlikta diferencinė diagnozė tarp erozinio gastrito ir minimalių limfomos pasireiškimų. Recidyvas buvo patvirtintas imunomorfologiniais tyrimais. Vėliau pacientas nuosekliai gydėsi Leukeran (chlorambucil), COP, tokiu būdu, kurį mes laikėme stabilizuojančia ligą. Atsižvelgiant į klinikinę gerovę, taip pat į sunkią gretutinę patologiją, buvo nuspręsta netaikyti chirurginio gydymo, o pacientą palikti dinamiškai prižiūrint. Per kitus 36 mėnesius pacientas reguliariai tiriamas (kas 4–5 mėnesius). Šiuo stebėjimo laikotarpiu ligos progresavimas iki šiol nebuvo įvykęs..

Šis stebėjimas parodo ypatingą smulkiųjų ląstelių MALT limfomos požymį. Klinikinės gerovės ir objektyvių stabilizavimo duomenų derinys leidžia ilgalaikį pacientų stebėjimą, atsižvelgiant į reguliarų išsamų tyrimą.

Taigi, gydymas anti-Helicobacter pylori yra kompetentingas ir efektyvus esant pirminėms MALT skrandžio limfomoms, tačiau privalomai griežtai laikantis jo vartojimo indikacijų - proceso I stadija su nedideliu lokalizuotu gleivinių ir submucosal sluoksnių pažeidimu H. pylori teigiamų navikų srityje. Privalomas dinaminis naviko substrato tyrimas dėl H. pylori buvimo, kurio išnaikinimas yra būtinas priešnavikiniam efektui įgyvendinti. Dėl H. pylori išnaikinimo reikia naudoti chemoterapiją pakartotiniais antibiotikų terapijos kursais.

MALT skrandžio limfoma: dabartinės technologijos

• PAGRINDINIAI ŽODŽIAI: Helicobacter pylori, MALT limfoma, epidemiologija, patogenezė, chemoterapija

Vidutinis skrandžio MALT limfomų dažnis yra 1 iš 100 000 gyventojų per metus [1]. Tačiau maltomų dažnis labai skiriasi. Taigi Šiaurės Afrikoje skrandžio maltomų dažnis siekia 6,3 atvejo 100 000 per metus vyrų ir 3,8 atvejų 100 000 moterų, tuo tarpu Vokietijoje vidutinis MALT skrandžio limfomų dažnis yra 0,2 100 000 gyventojų per metus [ 2]. Su gleivine susijęs limfoidinio audinio (MALT) limfoma sudaro 7,6% visų ne Hodžkino limfomų. Procesas gali vykti bet kurioje ekstrandalinėje zonoje, tačiau dažniausiai (trečdalis visų atvejų) yra skrandžio limfomos [3]. Vidutinis skrandžio MALT limfomų dažnio amžius yra 61 metai [4]. 90% pacientų skrandžio MALT limfomos yra susijusios su Helicobacter pylori [5]. Autoritetingų šaltinių duomenys rodo, kad MALT skrandžio limfomų dažnis ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse mažėja, o tai yra dėl sumažėjusio H. pylori infekcijos lygio [6]. Vidutinis skrandžio MALT limfomų dažnis moterims yra šiek tiek didesnis nei vyrų, santykis yra 1,1–1,2: 1 [7].

Lėtinis su H. pylori susijęs gastritas, skrandžio vėžys ir skrandžio MALT limfoma. Kas bendro?

H. pylori yra plačiai paplitęs žmonių populiacijoje. Aukštai išsivysčiusiose šalyse H. pylori infekcija siekia 30 proc., O vyresnių nei 50 metų žmonių - daugiau nei 50 proc. [8] Besivystančiose šalyse H. pylori infekcijos rodiklis viršija 60–70% [9].

MALT limfoma yra glaudžiai susijusi su lėtiniais uždegiminiais procesais, kuriuos lydi padidėjęs ekstranodalaus limfoidinio audinio plitimas. 90% atvejų lėtinį skrandžio gleivinės uždegimą (GF) stimuliuojantis faktorius yra H. pylori [10]. Taigi su H. pylori susijęs gastritas beveik visada būna prieš prasidedant MALT limfomai [11]. Įrodyta, kad aušinimo skysčio (MALT) limfoidinio audinio hiperplazija yra susijusi su H. pylori T-limfocitų aktyvacija [12]. H. pylori jautrūs T limfocitai skatina B limfocitų dauginimąsi, lydimą organizuoto limfoidinio audinio susidarymo aušinimo skystyje. Tačiau tik nedaugeliui pacientų, sergančių limfoidinio audinio hiperplazija, išsivysto skrandžio MALT limfoma..

Įrodyta, kad skrandžio MALT limfoma atsiranda dėl žmogaus genetinių veiksnių ir H. pylori virulentiškumo laipsnio. Taigi, patekęs į makroorganizmą, H. pylori susisiekia su virškinamojo trakto gleivinių rinkliavos panašiais receptoriais (TLR). Skrandžio epitelio ląstelės ekspresuoja 2, 4, 5 ir 9 TLR, sąveikaudamos su lipoproteinais, lipopolisaharidais ir bakteriniais flagelinais [13]. TLR aktyvacija veikia citokinų sekreciją epitelio ląstelėse, infekcijos sukėlėjo antigenų apdorojimą ir pateikimą ląstelėms-šeimininkėms [14]. Įrodyta, kad TLR4 receptoriaus (į rinkliavą panašaus 4 receptoriaus), pagrindinio mantijos zonos lipopolisaharidinių B ląstelių receptorių, polimorfizmas sukelia iškreiptą imuninį atsaką, kuris gali sukelti skrandžio MALT limfomos atsiradimą [15]. Laikui bėgant, veikdami nuolatinę antigeninę stimuliaciją, B limfocitai kaupia įvairias genetines aberacijas: t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) ir t (14; 18) (q32; q21).... Chromosomų translokacija t (11; 18) (q21; q21) paveikia API2 (apoptozės inhibitorius 2) -MALT1 vietą, padidindama jo aktyvumą. Šio geno produktas, MALT1 baltymas, gali dezaktyvuoti daugybę kaspazių, dalyvaujančių apoptozės procese, ir atitinkamai pasižymi antiapoptozinėmis savybėmis. MALT limfomoms taip pat būdingas svarbaus naviko slopintuvo geno bcl-10 (B ląstelių limfoma-10) normalios veiklos sutrikimas, kuris stebimas t (l; 14) (p22; q32) mutacijomis. Dėl translokacijos bcl-10 genas praranda proapoptozinį aktyvumą ir priešnavikinį potencialą. Kai t (14; 18) (q32; q21), sutrinka MALT1 geno funkcija [16]. Nepaisant to, kad šios translokacijos veikia skirtingus genus, jos visos skatina aktyvuoti branduolinį faktorių-kappa B (NF-κB), kuris yra pagrindinis genų, atsakingų už limfocitų proliferaciją ir apoptozę, ekspresijos reguliatorius [17]. Transkripcijos faktorius NF-κB susideda iš dviejų p50 ir p65 subvienetų ir egzistuoja kaip kompleksas su slopinančiu subvienetiniu baltymu NF-κB (IκB) neaktyvia forma. IKK komponento suaktyvinimas sukelia NF-κB fosforilinimąsi, po kurio skaidomas IκB. Tokiu atveju NF-κB perkeliamas į branduolį ir aktyvuoja onkogenus [18]. Parodyta, kad NF-κB aktyvacija yra būdingesnė cagA-teigiamiems H. pylori štamams, nes tai yra dėl jų sugebėjimo indukuoti specialaus transkripcijos produkto, užtikrinančio interleukino 8 gamybą epitelio ląstelėse, ekspresiją, proliferacijos ir apoptozės aktyvavimą, epitelio ląstelių citoskeleto pokyčius, užtikrinant maksimalų patogumą. bakterijų adhezijai [19]. Į epitelio ląstelę perkeltas peptidoglikanas veikia kaip nespecifinio atsako per NF-κB aktyvatorius..

Manoma, kad hipergastrinemija kartu su kitais augimo faktoriais (HGF, TGF-alfa, EGF) sukelia neoplastinių tiek epitelinių, tiek limfoidinių ląstelių transformaciją vykstant daugybės protoonkogenų (C-myc, K-ras, C-fos) mutacijoms. Sergant skrandžio vėžiu, kaip ir MALT limfomos atvejais, padidėja ciklooksigenazės-2 ekspresija, susijusi su hipergastrinemija ir kitais augimo veiksniais, skatinančiais angiogenezę (prostaglandinai, bFGF, VEGF) [23]..

Iki šiol nėra visiškai aiškus H. pylori antigeno, skatinančio B limfocitų proliferaciją, pobūdis. Reikia išsiaiškinti dendritinių ląstelių ir uždegimą sukeliančių citokinų funkciją vystant MALT limfomą. Dendritinių ląstelių aktyvavimo specifiškumas pacientams, sergantiems MALT limfoma, nėra visiškai aiškus. Būtina toliau tirti naviko progresavimo kelius pacientams, infekuotiems H. pylori, nustatant pagrindinių reguliavimo molekulių ekspresiją: Ki-67, Bcl-2, p53.

Šiuolaikiniai skrandžio MALT limfomų gydymo metodai

MALT limfomų gydymo taktikos pasirinkimą lemia ligos stadija. Pacientams, sergantiems I stadijos MALT limfoma, išskyrus pacientus, kuriems yra t (11; 18) translokacija, turėtų būti naudojamas H. pylori išnaikinimo gydymas. Jei po išnaikinimo terapijos simptomai išlieka, skrandžio endoskopiją ir invazinį H. pylori tyrimą rekomenduojama atlikti per 3 mėnesius nuo gydymo pradžios (II A įrodymų lygis). Esant morfologinei MALT limfomos regresijai ir sėkmingai išnaikinus H. pylori, tolesnius tyrimus būtina atlikti praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios. Jei pirmosios eilės likvidavimo schema buvo neveiksminga, reikalingas antros eilės H. pylori režimas. Antrosios panaikinimo terapijos linijos nesėkmė lemia H. pylori kultūros poreikį jautrumui antibiotikams. MALT limfomos regresijos nebuvimas po išnaikinimo terapijos lemia radiacijos terapijos poreikį. Tokiu atveju skrandžio ir perigastriniai limfmazgiai turėtų būti įtraukti į švitinimo zoną. Rekomenduojama vienkartinė židinio dozė yra 2 Gy, bendra židinio dozė yra 30–40 Gy. Kiekvienos radiacijos sesijos metu skrandis turėtų būti tokio paties tūrio (LE: III B). Esant MALT limfomai po sėkmingo ligos sukėlėjo išnaikinimo, rekomenduojama jį gydyti nuolatiniu endoskopiniu stebėjimu kas 3 mėnesius per metus. Nepagerėjus per metus, nuspręsta paskirti radiacijos terapiją ar chemoterapiją rituksimabu. Radiacinės terapijos efektyvumas vertinamas po 3–6 mėnesių, o esant neigiamiems rezultatams, skiriama chemoterapija. Chemoterapija skiriama pacientams, sergantiems MALT limfomomis, kuriems gydymas antibiotikais ir radiacija nebuvo veiksmingas, taip pat išplitusioms ligos stadijoms. Chemoterapijoje naudojant MALT limfomas, naudojamos schemos su alkilinančiais vaistais (ciklofosfamidu ar chlorambucilu), režimai, kuriuose yra antraciklinų, režimai su mitoksantronu ir prednizolonu, purino nukleozidų analogai (fludarabinas, kladribinas) [24]..

Nesant aktyvios H. pylori infekcijos ir neigiamų serologinių tyrimų, pacientai, sergantys I ir II MALT limfomos stadijomis, taip pat pacientai, sergantys t (11; 14), pradeda gydytis radiacijos terapija. Be to, pacientams, kuriems t (11; 14) yra likęs navikas, reikia papildomo vietinio švitinimo 10–14 Gy dozėmis, praėjus 2–3 savaičių pertraukai, pasibaigus pagrindiniam spindulinės terapijos kursui. Radioterapijos kontraindikacijų buvimas lemia rituksimabo monoterapijos poreikį (įrodymų lygis III C). Visiškos remisijos atveju endoskopinis paciento tyrimas reikalingas bent kartą per 6 mėnesius, o vėliau kasmet.

Esant IV bendros MALT limfomos stadijai, pacientas gali būti dinamiškai stebimas, jei nėra skausmo sindromo ar komplikacijų, kurioms reikalinga operacija. Skausmo sindromas reikalauja, kad paveiktoje organo dalyje būtų reikalinga imunochemoterapija ar vietinė spindulinė terapija, naudojant bendrą 20–40 Gy dozę, atsižvelgiant į gydymo toleranciją. Recidyvo atveju gali būti paskirta monoterapija rituksimabu arba kombinuota terapija, įskaitant rituksimabą ir citostatinę terapiją [25]..

Skrandžio salyklo limfoma

Skrandžio salyklo limfoma yra „jauna“ ir palyginti reta piktybinio pobūdžio liga. Tai dažnai užmaskuojama kaip lėtinis gastritas ar pepsinė opa. Laiku aptiktas ir teisingas patologijos gydymas daugeliu atvejų leidžia pasiekti stabilią remisiją.

Bendra informacija

Skrandžio salyklo-limfomos diagnozė buvo pradėta taikyti palyginti neseniai. Anksčiau ši patologija buvo laikoma „pseudolimfoma“, kol 1983 m. Mokslininkai įrodė viso naviko kilmę iš vienos piktybinės ląstelės. Terminas MALT reiškia ribinių zonų limfomas, susijusias su gleivine. Jie gali atsirasti bet kuriuose ekstranodaliuose (pagrindinis dėmesys už limfmazgių ribų) kūno organuose ir struktūrose, dažnai paveikiant virškinimo sistemą (30–40 proc.). Skrandis sudaro 60–75 proc..

Ši patologija priklauso ne Hodžkino limfomoms. Moterys suserga dažniau nei vyrai. Daugeliu atvejų liga išsivysto po 50–60 metų. Paprastai procesas yra lokalizuotas (vienas fokusas) skrandžio antrum (rečiau pažeidžiamas kūnas ar kardija). Dažniau liga diagnozuojama pradinėse stadijose (apie 70%).

Skrandžio salyklo limfomos priežastys

Salyklo limfomą sukelia užsitęsęs lėtinis skrandžio uždegimas. Reaguojant į nuolatinį infekcijos sukėlėjų buvimą, virškinamojo trakto gleivinėse įvyksta ekstranodalinio limfinio audinio plitimas. Padidėja B limfocitų gamyba, kurie vėliau patiria daugybines mutacijas. Dėl genų skilimo ląstelės įgyja netipines savybes, prasideda naviko augimas.

Daugiau nei 90% visų salyklo limfomų atsiranda dėl neigiamo H. pylori poveikio. Kitais atvejais liga išsivysto dėl sistemingo kitų infekcinių ar kitų veiksnių poveikio skrandžio gleivinei.

Simptomai

Pradiniame etape klinikinio vaizdinio su skrandžio limfoma nėra arba jis atitinka lėtinio gastrito ar pepsinės opos ligos atvejį. Dažniausiai yra dispepsiniai sutrikimai (rėmuo, raugėjimas, pykinimas, vėmimas, kartais tepami krauju) ir periodiniai skausmingi pojūčiai epigastriume, skausmas gamtoje, nepriklausomai nuo maisto vartojimo.

Atsižvelgiant į gretutinę patologiją, gali prisijungti pilvo pūtimas, bloga žarnyno veikla, vidurių užkietėjimas, apetito praradimas ir kt. Jei limfoma progresuoja, atsiranda „naviko pobūdžio“ simptomų (asteninis sindromas, stiprus skausmas)..

klasifikacija

Iš visų skrandyje atsirandančių pirminių ne Hodžkino limfomų dažniausiai būna salyklo limfomos. Jų klasifikaciją sukūrė speciali tyrėjų ir gydytojų grupė. Skiriamos šios ligos stadijos:

• I etapas - patologija apsiriboja skrandžiu:
  • 1 - navikas gleivinėje arba su prasiskverbimu į poodinę gleivinę;
  • 2 - limfoma pažeidžia raumenis, poodinį ir (arba) išorinį sluoksnį;
• II etapas - patologinis dėmesys, be skrandžio, plinta į netoliese esančius limfmazgius ir organus:
  • 1 - pažeidžiami paragastriniai limfmazgiai;
  • 2 - yra antriniai limfomos augimo židiniai tolimuose limfmazgiuose;
  • E - naviko įsiskverbimas į aplinkinius organus ir struktūras;
• III – IV etapas - proceso pasklidimas, didelis vieno ar kelių organų, nepriklausančių limfinei sistemai, pažeidimas arba skrandžio limfoma su metastazėmis į suprafreninius limfmazgius.

Paskutiniai du etapai buvo sujungti, nes jų prognozė yra vienoda. Taip pat salyklo limfomos skiriasi piktybiniu laipsniu ir jų agresyvumu..

Diagnostika

Diagnostinės priemonės prasideda nuo standartinio paciento pokalbio ir apžiūros. Diagnozuojant salyklo limfomą, svarbiausias yra endoskopinis tyrimas su histologinės medžiagos surinkimu iš skirtingų skrandžio dalių. Gauta biopsija tiriama šiais metodais:

1. morfologinis įvertinimas;
2. imunohistocheminė analizė;
3. molekuliniai genetiniai tyrimai FISH arba PGR metodu.

Aktyvios Helicobacter pylori infekcijos buvimas turi būti patvirtintas imunohistocheminiais, serologiniais, antigeno išmatų ar ureazės kvėpavimo tyrimais..

Be to, skrandžio limfomos tyrimų kompleksas apima:

• kraujo tyrimas nustatant bendruosius ir biocheminius parametrus (leukocitų formulė, b2-mikroglobulinas, laktato dehidrogenazė ir kt.)
• virškinimo trakto fluoroskopija;
• skrandžio ir netoliese esančių limfmazgių endoskopinis ultragarsas;
• Pilvo, dubens ir plaučių kompiuterinė tomografija;
• aspiracinės medžiagos rinkimas iš kaulų čiulpų.

Diferencinė skrandžio salyklo ir limfomų diagnozė su kitomis limfomomis gydytojui yra ypač sudėtinga. Taip pat kartais sunku atskirti šį piktybinį naviką nuo lėtinių organų ligų, nes neoplazma dažnai atsiranda esant pepsinei opai ar gastritui..

Dažnai gastroskopijos metu limfomos atrodo kaip gleivinės opos ar hiperplastinio audinio sritys. Todėl teisingam paciento diagnozei visada svarbu paimti histologinę medžiagą iš kelių taškų (bent 6-8).

Skrandžio salyklo limfomos gydymas

Kadangi maždaug 90% ribinės zonos skrandžio limfomos yra susijusios su Helicobacter pylori infekcija, gydymas pradedamas antibiotikų terapija, kuria siekiama pašalinti šį patogeną. Net tiems pacientams, kuriems ligos priežastis yra kitos infekcijos, kartais vaistų vartojimas prieš Helicobacter yra teigiamas..

Daugelis skrandžio limfomų klinikinių tyrimų įrodė, kad 80% pacientų, kuriems taikoma pirmoji stadija, išnaikinimo gydymas yra efektyvus ir patvirtinta infekcija Helicobacter pylori. Antroje ligos stadijoje antibiotikų terapija buvo sėkminga 40% pacientų. Taigi, pirmos eilės kraštinės zonos skrandžio limfomos gydymas yra būtent šis metodas..

Po išnaikinimo terapijos kurso po vienerių metų atliekamas išsamus paciento tyrimas su gydymo efektyvumo įvertinimu. Skrandžio endoskopinis tyrimas atliekant biopsiją yra privalomas. Jei patvirtinamas mikroorganizmų atsparumas (atsparumas) gydymui, paskirta antra terapijos linija - radiacija.

Ribinės zonos limfoma yra labai jautri radiacijai. Norint pasiekti terapinį poveikį, paskirta bendra dozė nuo 30 iki 35 Gy. Svarbus dalykas yra tas, kad jonizuojančioji spinduliuotė turėtų paveikti tik skrandžio ir paragastrinius limfmazgius. Siekiant apsaugoti gretimus organus (kepenis, kasą, inkstus), atliekamas didelio tikslumo švitinimas arba sumažinamas bendras krūvis iki 25 Gy..

Jei pacientas, sergantis ribinio skrandžio limfoma, nereaguoja į gydymą antibiotikais ir radiacijos terapija, o pasklidusių procesų atveju, paskirta chemoterapija. Naudojami vaistai apima:

• chimerinis monokloninis antikūnas prieš CD-20 B limfocitų receptorius (rituksimabas);
• režimai, kuriuose yra antraciklino;
• purino nukleozidų analogai (kladribinas, fludarabinas);
• mitoksantrono ir prednizolono režimai;
• alkilinantys agentai, naudojami ne Hodžkino limfomoms (chlorambucilis, ciklofosfamidas).

Kiekvienam skrandžio limfomos turinčiam pacientui parenkamas skirtingas gydymo režimas. Remiantis indikacijomis, galima atlikti chirurginę intervenciją, kuri yra pasirinktas metodas šios patologijos gydymui. Dažniau atliekama skrandžio rezekcija.

Prieš kelerius metus chirurgija buvo laikoma prioritetu pašalinant kraštinės zonos skrandžio limfomas. Tačiau didelė pooperacinių komplikacijų ir mirties tikimybė riboja chirurginių intervencijų galimybę..

Atsigavimo procesas po gydymo

Po gydymo antibiotikais, chemoterapijos ar limfomos radiacijos pacientai paprastai greitai pasveiksta, jei laikosi visų gydytojo rekomendacijų ir laikosi sveikos gyvensenos taisyklių. Jei buvo atlikta operacija, laikomasi visų medicinos receptų. Pooperaciniu laikotarpiu negalima laužyti dietos, kelti svorius, nervintis, užsiimti fiziniu darbu ir pan..

Dieta

Sergant limfoma, mityba turėtų būti racionali ir subalansuota, atsižvelgiant į esamas lėtines virškinimo sistemos ligas. Jūs neturėtumėte „krauti“ skrandžio, valgyti greito maisto, greito maisto, alkoholinių ir gazuotų gėrimų ir kt..

Metastazės

Ribinės zonos skrandžio limfoma retai suteikia tolimas metastazes. Dažniausiai stebimi metastaziniai regioninių limfmazgių patikrinimai. Daug rečiau procesas plinta į tolimus limfmazgius.

Kai navikas palieka serozinę skrandžio membraną, gali būti pažeisti netoliese esantys audiniai ir organai. Dažniau limfoma metastazuoja kepenyse, kasoje ir inkstuose. Dažnai pacientams, sergantiems 4 proceso stadijomis, stebimi kaulų čiulpų pažeidimai.

Komplikacijos ir atkryčiai

Po skrandžio limfomos gydymo komplikacijų ir pasikartojimo rizika priklausys nuo naudojamų metodų. Po ilgalaikio antibiotikų vartojimo gali atsirasti atsparumas vaistams, alerginės reakcijos, žarnyno disbiozė, viso kūno ar atskirų organų intoksikacija. Vartojant chemoterapinius vaistus, atsižvelgiant į taikomą režimą ir dozes, toksinė žala bus kelis kartus stipresnė. Gali sumažėti kraujo ląstelių skaičius, slopinti imunitetą, pažeisti periferinius nervus ir kt..

Jei švitinant skrandį kaimyniniai organai ir audiniai buvo veikiami spindulių, bus stebimos tipiškos komplikacijos po radiacijos. Ankstyvos ir vėlyvos nepageidaujamos pasekmės gali atsirasti po operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu tai įmanoma:

• kraujavimas;
• siūlių infekcija;
• skrandžio kelmo nepakankamumas;
• šoko būsena;
• peritonitas;
• tromboembolija;
• plaučių uždegimas;
• miokardo infarktas ir kitos komplikacijos, susijusios su intervencija į limfomą ar anesteziją.

Kreipiantis į specializuotą kliniką, kurioje naudojama moderni įranga ir dirba kvalifikuoti gydytojai, labai sumažėja skrandžio limfomos komplikacijų ir pasikartojimo rizika..

Prognozė

Daugeliu atvejų, tinkamai gydant, skrandžio limfomos prognozė yra palanki. Pasklidus proceso stadijai, perspektyva smarkiai pablogėja, tačiau pacientui galima padėti bet kokia diagnozė.

Prevencija

Visų specialybių gydytojų prioritetas yra piktybinių navikų, įskaitant skrandžio limfomas, atsiradimo ir augimo prevencija. Jei žmogus vadovaujasi sveika gyvensena, nesiliečia su kancerogeniniais veiksniais ir neleidžia stresinėms situacijoms, netipinių ląstelių atsiradimo rizika organizme žymiai sumažėja. Kadangi skrandžio limfoma yra susijusi su H. pylori infekcija, ankstyvas šio patogeno aptikimas ir pašalinimas bus prevencijos pagrindas..

Europos klinikos gydytojai turi didelę patirtį gydant limfomas tiek pradinėse stadijose, tiek pažengusiems procesams. Tam klinikoje yra viskas, ko reikia. Beveik kiekvienu atveju mums pavyksta pagerinti paciento būklę.

MALT limfoma: diagnozės priežastys, patogenezė, klasifikacija, klinikinis vaizdas

Santrauka. Ribinės zonos ekstrandalinei limfomai, kuri yra susijusi su limfoidiniu audiniu, susijungimu su gleivinėmis (MALT), būdingi specialūs patogeneziniai, histologiniai ir klinikiniai požymiai. Svarbūs MALT-limfomijos diagnostikos kriterijai - prognozės veiksnys ir ypatingi pacientų, sergančių bendra nosologine forma, gydymo ypatumai.

Santrauka. Ribinės zonos ekstranodalinei limfomai, atsirandančiai iš gleivinės susieto limfoidinio audinio (MALT), būdingi specifiniai patogeneziniai, histologiniai ir klinikiniai požymiai. Atskirai pateikiami svarbūs MALT limfomos diagnozavimo kriterijai, šios nosologinės formos pacientų gydymo prognozės veiksniai ir gydymo ypatumai..

Ribinės zonos ekstranodalinės limfomos, MALT limfomos (su gleivine susijęs limfoidinis audinys - limfomos iš limfoidinio audinio, susijusios su gleivinėmis) arba maltomos gali atsirasti beveik bet kuriame organe, bet dažniau jos vystosi skrandyje, seilių liaukose ir skydliaukėje. yra organuose, kuriuose limfoidinis audinys atsiranda po lėtinio nuolatinio uždegimo. Pagrindinė MALT limfomos priežastis yra autoreaktyvus limfoidinis audinys, atsirandantis dėl autoimuninio ar uždegiminio proceso, pavyzdžiui, su Helicobacter pylori (H. pylori) infekcija skrandyje arba Hashimoto tiroiditu skydliaukėje. Autoimuninio proceso ar infekcijos sukėlėjo buvimas lemia ilgalaikį T ir B ląstelių aktyvavimą. Nuolatinis T ląstelių stimuliavimas lemia B ląstelių aktyvaciją, turinčias intensyvaus daugybinio dalijimosi savybes, kurių metu įvyksta DNR skaidymasis, po kurio vystosi limfoma. Taigi, nenormalus klonas atsiranda atsižvelgiant į nuolatinį reaktyvų proliferaciją. Laikui bėgant jis pakeičia normalią B ląstelių populiaciją ir lemia MALT limfomos vystymąsi [1-4].

Pasaulyje kraštinės zonos ekstranodalinės limfomos sudaro 7–8% visų ne Hodžkino piktybinių limfomų, užimančios trečiąją vietą po difuzinių didelių B ląstelių ir folikulų limfomų. MALT limfomos šaltinis yra marginalinės B ląstelės po gemalo.

MALT skrandžio limfoma dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms (mediana 57 metai). Vyrų ir moterų sergamumas nesiskiria. Klinikinis vaizdas priklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvosiose stadijose MALT limfoma pasižymi dispepsinio ir skausmo sindromo simptomų nebuvimu ar minimaliomis apraiškomis ir mažai skiriasi nuo kitų lėtinių skrandžio ligų. ⅔ atvejais limfomos pasireiškia nuolatiniu neskausmingu periferinių limfmazgių padidėjimu. Esant bendram limfmazgių padidėjimui, būtina atsisakyti infekcijų - bakterinių, virusinių (infekcinė mononukleozė, citomegalovirusas, ŽIV infekcija), pirmuonių (toksoplazmozė). Turtingas> 1 cm limfmazgis asmenims, neturintiems infekcijos požymių, išliekančių ilgiau nei 4 savaites, turėtų būti biopsijuojami. Reikėtų prisiminti, kad kai kuriose limfomose limfmazgių padidėjimas dažnai pakeičiamas laikinu spontaniniu jų sumažėjimu..

Dauguma pirminių skrandžio limfomų išsivysto iš gleivinių limfoidinio audinio (MALT limfomos). Epidemiologiniai tyrimai Europoje parodė, kad H. pylori dažniau nustatomas tose vietose, kuriose yra skrandžio limfomos dažnis, nei tose vietose, kuriose mažai. Be to, skrandžio limfoma sergantys pacientai turi daugiau antikūnų prieš H. pylori nei kontroliniai. Kancerogeninis H. pylori poveikis nėra visiškai suprantamas. Mikroorganizmas keičia fizines ir chemines skrandžio gleivių savybes, todėl padidėja gleivinės jautrumas kancerogenams. H. pylori sumažina askorbo rūgšties sekreciją skrandyje, todėl susidaro kancerogeniniai N-nitrozo junginiai. Be to, lėtinis uždegimas gali skatinti epitelio proliferaciją, kaip ir opinio kolito metu. Remiantis kai kuriais požymiais, limfoidinio audinio atsiradimas skrandyje ir MALT limfomos atsiradimas yra glaudžiai susiję su ilgalaikiu gleivinės antigeniniu stimuliavimu..

Gydant anti-Helicobacter pylori, H. pylori ir skrandžio gleivinės limfoidinis audinys ilgainiui išnyksta, tai yra, substratas, iš kurio išsivysto MALT limfoma, išnyksta ir lemia histologiškai patvirtintų žemo laipsnio MALT limfomų regresiją. Belieka išsiaiškinti, kaip profilaktinis gydymas antibiotikais gali sumažinti skrandžio limfomos riziką. Ryšys tarp šio patogeno ir kitos lokalizacijos limfomų nenustatytas.

Limfinis audinys MALT limfomos atveju yra difuzinės infiltracijos arba mazginių kaupimosi pavidalu, neturinčių uždaro jungiamojo audinio apvalkalo. Yra prielaida, kad limfoidinis audinys, susijęs su gleivinėmis (MALT), sudaro specialią sekrecinę sistemą, kurioje cirkuliuoja ląstelės, sintetinančios imunoglobuliną A ir E (1 lentelė)..

1 lentelė. Motinos šaukšto skalė skrandžio MALT limfomos ir su H. pylori susijusio gastrito diferencinei diagnozei nustatyti

MALT limfomos aptinkamos daugiausia antroje gyvenimo pusėje (vidutinis amžius 61 metai). Tai viena iš nedaugelio ne Hodžkino limfomų, kuria moterys serga dažniau nei vyrai (santykis 1,1: 1). Paprastai liga yra lokalizuota - maždaug 70% pacientų, sergančių MALT limfoma, diagnozuojama ankstyvoje, tai yra, I ir II stadijose [5]. Daugeliu atvejų lėtinį uždegimą stimuliuojantis faktorius yra H. pylori. Šis mikroorganizmas aptinkamas daugiau kaip 90% pacientų, sergančių MALT limfoma, skrandžio gleivinės biopsijų. MALT limfomų imunofenotipui būdinga pan-B ląstelių antigenų (CD19, CD20 ir CD79a), paviršinių imunoglobulinų, taip pat CD21 ir CD35 ekspresija, būdinga ribinės zonos B ląstelėms..

5% atvejų onkogeninis kelias suaktyvinamas neatsižvelgiant į infekciją H. pylori, pavyzdžiui, ilgai užsitęsus kitai infekcijai ir nuolat antigeninei stimuliacijai. Paprastai skrandžio gleivinėje nėra organizuoto limfoidinio audinio, bet jai būdinga difuzinė limfoplasmacitinė infiltracija į lamina propria. H. pylori išlikimas gleivių sluoksnyje skatina kloninį B limfocitų dauginimąsi, dėl kurio susidaro organizuotas limfoidinis audinys. Laikui bėgant, veikiami antigeninės stimuliacijos, B limfocitai kaupia šias genetines aberacijas: t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) ir t (14; 18) (q32; q21). 30–50% subrendusių ląstelių MALT limfomų atvejų nustatoma labai specifinė translokacija t (11; 18), kurios nepastebėta kitų tipų limfomose. Dėl translokacijos susidaro ir ekspresuojasi AP12-MLT genų chimerinis susiliejantis produktas. AP12 (apoptozės inhibitorius-12) yra 11 chromosomoje, o MLT (MALT limfomos translokacija) - 18 chromosomoje. Chimeriniame translokacijos produkte AP12 sritys, reikalingos apoptozės slopinimui, visada išsaugomos. MLT baltymo fragmentas, išlaikytas translokacijos metu, vaidina svarbų vaidmenį tarpląsteliniame lokalizavime ir chimerinio produkto stabilumui. Galima sakyti, kad dėl translokacijos atsiranda stabilus chimerinis baltymas, turintis antiapoptotinį poveikį. MALT limfomoms būdingas mažas proliferacinis aktyvumas, todėl pagrindinis šių navikų patogenezinis mechanizmas yra apoptozės defektas. T (11; 18) translokacija yra susijusi su agresyvesne MALT limfomų eiga. Pasak daugelio autorių, esant šiai translokacijai, naviko remisija po H. pylori sunaikinimo antibiotikais yra neįmanoma. T (11; 18) translokacija yra vertingas žymeklis renkantis tinkamą terapiją pacientams, sergantiems MALT limfoma. Antriniai onkogeniniai sutrikimai MALT limfomose yra susiję su myc, p53 ir p16 onkogenais. Myc onkogenas gali būti svarbus ankstyvosiose MALT limfomos vystymosi stadijose ir yra aptinkamas tiek subrendusiose ląstelėse, tiek agresyviuose jų variantuose..

Svarbaus naviko slopintuvo geno BCL10 normalaus aktyvumo sutrikimas, stebimas t (l; 14) (p22; q32), būdingas ir MALT limfomoms. Dėl translokacijos BCL10 genas praranda proapoptozinį aktyvumą ir priešnavikinį potencialą..

Kai t (14; 18) (q32; q21), sutrinka MALT1 geno funkcija [6]. Nepaisant to, kad šios translokacijos veikia skirtingus genus, jos visos skatina NF-κB (branduolinis faktorius-kappa B) aktyvavimą, kuris yra pagrindinis genų, atsakingų už limfocitų proliferaciją ir apoptozę, raiškos reguliatorius [7]. Transkripcijos faktorius NF-κB susideda iš dviejų subvienetų - p50 ir p65 - ir yra kaip kompleksas su slopinančiu NF-κB (IκB) subvieneto baltymu neaktyvia forma. IKK komponento suaktyvinimas sukelia NF-κB fosforilinimą ir po to IkB skaidymą. Tokiu atveju NF-κB perkeliamas į branduolį ir aktyvuoja onkogenus [6]. Klinikinių skrandžio MALT limfomos apraiškų ankstyvosiose stadijose nėra arba jos nesiskiria nuo lėtinio gastrito ar pepsinės opos ligos. Dažniausiai pasireiškia epizodinis skausmas epigastriniame regione, dažnai nesusijęs su maisto vartojimu, dispepsiniais simptomais, rėmuo, raugėjimu, vėmimu, taip pat kraujavimu iš skrandžio [8]..

MALT skrandžio limfomos diagnozė yra pagrįsta endoskopiniu tyrimu, kurio metu ne visada įmanoma nustatyti naviką, būdingas anomalijoms. Paprastai yra gleivinės pokyčių, būdingų lėtiniam gastritui ar pepsinei opos ligai, tai yra, susidaro hiperemijos, edemos, erozijos ar opų židiniai. Šiuo atžvilgiu diagnozė grindžiama skrandžio gleivinės morfologinėmis savybėmis, o MALT limfomos histologinė diagnozė dažnai yra netikėtas radinys. Fibrogastroduodenoskopija atliekama atliekant daugybę biopsijų iš kiekvienos skrandžio, dvylikapirštės žarnos, gastroezofaginės sankryžos srities ir iš kiekvienos įtartinos srities. Likę tyrimai padeda nustatyti ligos stadiją arba yra papildomi. Taigi, norint vizualizuoti regioninius limfmazgius ir nustatyti skrandžio sienos infiltracijos laipsnį, atliekamas endoskopinis ultragarsas [9]. Būtina atlikti kraujo tyrimą pagrindiniams klinikiniams ir biocheminiams parametrams, įskaitant laktato dehidrogenazės ir β lygio nustatymą.₂-mikroglobulinas.

Atlikimas: serologinis H. pylori tyrimas (jei dar nepatvirtintas), išmatų analizė - antigeninis H. pylori tyrimas (jei dar nepatvirtintas), krūtinės, pilvo ir mažojo dubens kompiuterinė tomografija, atlikta kaulų čiulpų aspiracijos biopsija. Be to, naudojami imunohistocheminiai ir citogenetiniai FISH arba polimerazės grandininės reakcijos tyrimai. Pozitronų emisijos tomografijos vaidmuo šioje patologijoje yra ginčytinas ir turi nereikšmingą klinikinę reikšmę dėl nepakenčiamų ligos savybių [10]. Dažniausias skrandžio MALT limfomos diagnozavimo sunkumas yra diferencinė diagnozė su H. pylori susijusiu gastritu. Ribinės zonos ekstranodalinės limfomos ląstelinė kompozicija turi įvairius naviko substratus. Jį atstovauja į centrocitus panašios ribinės zonos ląstelės, monocitoidiniai B limfocitai, maži limfocitai ir plazmos ląstelės. Svarbus skrandžio MALT limfomai būdingas elementas, tačiau mažiau (ne daugiau kaip 10%) yra ląstelės, panašios į centroblastus ar imunoblastus. Ribinės zonos ekstranodalinė limfoma taip pat gali patirti didelių ląstelių transformaciją, kai ląstelinėje kompozicijoje pradeda vyrauti centroblastai arba imunoblastai. Tokiu atveju diagnozė turėtų būti suformuluota kaip „difuzinė stambiųjų B ląstelių limfoma“, o ne kaip „agresyvi MALT limfoma“, o gydymas turėtų būti atliekamas visiškai skirtingai [11]. Šiame limfomos variante specifinių imunohistocheminių žymenų nerasta, nes tipiškas naviko ląstelės fenotipas ne Hodžkino limfomose kraštinėje zonoje pateiktas taip: reakcija vyksta tik su bendrais B limfocitų žymenimis - CD20, CD43, CD79 (2 lentelė)..

2 lentelė. B ląstelių limfomų imunofenotipiniai požymiai [12]

Paprastai reakcija su antikūnais prieš CD5, CD10 ir CD23 yra neigiama, o tai leidžia diferencinę diagnozę esant limfomoms iš mažų limfocitų, mantijos ląstelių ir folikulinių limfomų [13]..

MALT skrandžio limfomos nustatymas grindžiamas Tarptautinės ekstranodalinės limfomos tyrimų grupės (IELSG) sukurta sistema, specialiai skirta virškinimo trakto limfomoms [14, 15]..

Pagal šią klasifikaciją yra 3 ligos stadijos:

• I etapas - procesas lokalizuotas virškinimo trakte:

- I1 stadija - apsiriboja gleiviniu sluoksniu su poodiniu sluoksniu arba be jo;

- I2 stadija - pereina į raumenų, poodinį ir (arba) serozinį sluoksnius;

• II etapas - procese, be skrandžio, dalyvauja ir pilvo limfmazgiai bei kaimyniniai organai:

- II1 stadija - dalyvauja paragastriniai limfmazgiai;

- II2 stadija - dalyvauja tolimi limfmazgiai (mezenteriniai, paraaortiniai, parakavaliniai, dubens, klubiniai);

• III etapas - įsiskverbimas į gretimus organus ir audinius;
• IV etapas - difuzinis arba pasklidęs vieno ar daugiau ekstralimfinių organų pažeidimas arba virškinimo trakto pažeidimas, kuriame yra suprafreniniai limfmazgiai.

Pagrindinį H. pylori vaidmens skrandžio MALT limfomos etiopatogenezėje įrodymas yra jos regresija 70–80% pacientų, paveiktų anti-Helicobacter pylori, kitaip tariant, likvidavimo terapija nitrofurano dariniais (furazolidonu), vaistai pirmuonių infekcijų gydymui (metronidacinolis), plataus veikimo spektro., azitromicinas, roksitromicinas, amoksicilinas, tetraciklinas), histamino H2 receptorių blokatoriai (ranitidinas) arba panašūs veikimo vaistai, slopinantys sekreciją, koloidinis bismuto subcitratas. Taigi skrandžio MALT limfoma atrodo vienintelė ne Hodžkino piktybinė limfoma, kurios regresas iš principo yra įmanomas net netaikant specialaus priešvėžinio gydymo citostatikais. Tačiau 20–30% pacientų, sergančių skrandžio MALT limfoma, vis dar nereaguoja į išnaikinimo terapiją, todėl jiems yra reikalinga chirurgija, radiacijos terapija (jei įmanoma) arba citostatinė terapija dėl perėjimo prie agresyvių ligos formų pavojaus. Maždaug 10% atvejų MALT skrandžio limfoma išsivysto nesant H. pylori.

Taigi pastaraisiais metais apskritai pasikeitė piktybinių limfomų ir ypač MALT limfomų samprata. Sudarytos bendrosios šios nevienalytės navikų grupės patogenezės sampratos, suformuluoti naujos limfoidinių neoplazijų klasifikavimo principai, nustatytos svarbios nuostatos dėl kiekvienos nosologinės formos diagnostinių kriterijų, prognozės veiksnių ir gydymo principų. Daugumos tyrinėtojų nuomone, MALT limfomos atstovauja tiksliai apibrėžtai limfoidinių navikų grupei, turinčiai specifinį morfologinį vaizdą ir nepakankamai ištirtus klinikinius požymius, tačiau į jas reikia atsižvelgti kuriant optimalias gydymo programas.

Naudotos literatūros sąrašas

1. Johnsonas R. M., Brownas E. J. (2000) Ląstelių tarpinis imunitetas priimančiojo asmens gynyboje nuo infekcinių ligų. Infekcinių ligų principai ir praktika. 5 red. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone: 131–134.

2. Greberis J. P., „Macon W.R.“, „McCurley T.L. (1999) Ne Hodžkino limfoma. Wintrobe klinikinė hematologija. 10 red. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins: 2471-2473.

3. Bufo P. (1999) Akademinė pamoka. MALTomos.

4. „Santacroce L.“ (1997) akademinė pamoka. MALT anatomija, fiziologija ir chirurginė patofiziologija.

5. De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. (2008) Vėžys. Onkologijos principai ir praktika. Filadelfija: 2098–2143.

6. Ming-Quing Du. (2007 m.) MALT limfoma: naujausi etiologijos ir molekulinės genetikos pasiekimai. J. Clin. Tinka Hematopathol., 47: 31–42.

7. Farinha P., Gascoyne R. (2005) Su gleivine susijusios limfoidinio audinio limfomos molekulinė patogenezė. J. Clin. Oncol., 23: 6370-6378.

8. Morgner A., ​​Schmelz R., Christian Thiede C. ir kt. (2007) Su skrandžio gleivine susijusios limfoidinio audinio limfomos terapija. Pasaulis J. Gastroenterol., 13 (26): 3554–356.

9. Zucca E., Dreyling M. (2010) MALT tipo skrandžio kraštinės zonos limfoma: ESMO klinikinės praktikos diagnozės, gydymo ir stebėjimo gairės. Ann. Oncol., 21: 175-176.

10. Hoffmann M., Kletter K., Becherer A. ir kt. (2003 m.) F-fluorodeoksigliukozės pozitronų emisijos tomografija (18F-FDG-PET), skirta kraštinės B ląstelių limfomos stadijoms nustatyti ir stebėsena. Onkologija, 64: 336-340.

11. Jaffe E., Harris N., Stein H. ir kt. (2001 m.) Pasaulio sveikatos organizacijos navikų klasifikacija: kraujodaros ir limfoidinių audinių navikų patologija ir genetika. Lionas: IARC spauda: 157–160.

12. „Hyung Soon Park“, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang ir kt. (2010 m.) Lokalizuotos Helicobacter pylori neigiamos žemo laipsnio skrandžio MALT limfomos gydymo rezultatai. World J. Gastroenterol., 16 (17): 2158-2162.

13. Cohen S., Petryk M., Varma M. (2006) Ne Hodžkino limfoma su gleivine susijusiame limfoidiniame audinyje. Onkologas, 11: 1100-1117.

14. Rohatineris A., d'Amore F., Coiffier B. ir kt. (1994 m.) Ataskaita apie seminarą, sušauktą siekiant aptarti virškinimo trakto limfomos patologinę ir pamatinę klasifikaciją. Ann. Oncol., 5: 397-400.

15. Psyrril A., Papageorgiou S., Economopoulos T. (2008) Skrandžio pirminės ekstranodalinės limfomos: klinikinis pristatymas, diagnostinės spragos ir valdymas. Ann. Oncol., 19: 1992–1999.